Det er ikke uvanlig å høre at man må endre tankeinnholdet for å få bedre psykisk helse. Det negative må vris til noe positivt. Nå mistenker norske forskere at denne gruble-metoden har sine ulemper. Alt fokuset på det vanskelige drar oss nemlig lett inn i en ond sirkel som det tar tid å komme seg ut av. Oppmerksomhet er oppmerksomhet, og så lenge den er rettet mot symptomer og problemer, kan den bidra til ytterligere forhøyet selvoppmerksomhet. Den nyere behandlingsformen metakognitiv terapi (MCT) gir tilsynelatende raskere resultater.
Lite fruktbart å gruble
Selv om MCT er forsket på i over 20 år, oppleves metoden som ganske ny. Faktisk er Norge og Danmark landene som ligger helt i front når det gjelder både forskning og bruk av MCT i behandling. Sunniva Itland er en av få psykologer som har denne to-årige etterutdannelsen. Hun holder til på Vinderen i Oslo, hvor hun behandler særlig angst, depresjon og stressvansker.
– Så hva går egentlig MCT ut på, sammenlignet med den «gammeldagse» kognitive tilnærmingen?
– I MCT fokuserer vi mindre på innholdet i tankene, forklarer Itland. – Vi zoomer heller litt ut og fokuserer på selve tankeprosessene. I stedet for å engasjere oss om bekymringstankene som kommer, prøver vi å bare betrakte dem. Du kan kalle det «tanker omkring tanker». Hvis jeg får en pasient med sosial angst som føler at ingen liker ham, grubler vi ikke over hvorfor han tenker slik. Vi går heller ikke inn i om tankene faktisk stemmer eller ikke, det tilhører kognitiv terapi. I stedet spør jeg: Hva gjør du når denne tanken kommer? Hvor lang tid bruker du på å gruble, og hjelper det?
Totalt fritatt fra snakk om tankeinnholdet er pasienten imidlertid ikke. Når Itland får en ny pasient, må hun først tilegne seg en forståelse av pasientens problemer. Men det holder å si at man har traumer, man trenger ikke nødvendigvis å dukke ned i dem. Isteden starter Itland ganske fort jobben med å flytte fokus. Det betyr ikke å fortrenge det vanskelige, men å løfte blikket og se resten av verden også. Målet er at pasientene erfarer at de faktisk har mer kontroll over tankene enn de tror, at de i stor grad kan styre fokus.
– Ofte tenker vi det er lurt å bruke tid på bekymringer, for da føler vi en viss kontroll, forklarer Itland. – Men i praksis fører grubling ofte til begrensninger, det hindrer oss i å leve et godt liv. Hvis pasienten med sosial angst fortsetter å fokusere på at han føler seg mislikt, er det vanskelig å komme seg ut av den onde sirkelen. Å unngå sosiale ting føles som en kortvarig lettelse, men på lang sikt gir det større anledning til depressiv grubling. Hvis han derimot øver på å utvide fokuset sitt og ikke bare ser etter tegn på at han er mislikt, vil han få nye erfaringer.
Første steg:
Kartlegge hva grublingen fører til
Oppmerksomhetstrening og grublingsutsettelse er to vanlige metoder innen MCT, og Itland bruker begge to. Hun har imidlertid ikke noe standardopplegg, for hver pasient er unik. Det aller viktigste er ikke metodene, men å kartlegge hva grublingen gjør med pasienten.
– I første time forsøker jeg å få overblikk over hva pasienten opplever er problemet, og hvordan alt henger sammen. Noen forteller masse om fortiden, andre er bare opptatt av nåtiden, mens andre har mest fokus på framtiden og alt som kan skje. Si at jeg får inn en pasient med depresjon. Jeg spør hvor mye tid hun bruker på tunge tanker, og hva det gjør med oppmerksomhetsfokuset hennes. Påvirker det adferden hennes i hverdagen? Kanskje det er vanskelig å komme i gang med praktiske gjøremål, eller at hun stadig avlyser avtaler? Endrer hun oppførsel hver gang hun tenker på det vonde? Det jeg vil få tak i, er hvilke mestringsstrategier hun har laget seg. Det er viktig å bli bevisst på hvilke mønstre man går i.
Når Itland føler hun har nok informasjon, tegner hun en oversikt. Det er en slags visuell framstilling av hvordan alt henger sammen. Denne går hun gjennom sammen med pasienten slik at de kan rette opp misforståelser eller feil nyanser. Når de har nådd en felles forståelse og funnet ut hvilken livsendring pasienten ønsker, setter de i gang. Hvis pasientens ønske er å tenke mindre på det vonde, begynner de å undersøke: Går det an å kontrollere hvor mye tid man bruker på grubling, eller er det faktisk helt utenfor vår kontroll?
(Artikkelen forts. under bildet)
Praktiske øvelser gir aha-opplevelser
En øvelse pasienten kan gjøre hjemme, er såkalt grublingsutsettelse. Da setter man av en konkret tid på dagen hvor man tenker over alt som er vanskelig. Høres lett ut?
– Det er faktisk lettere enn mange tror så lenge man får hjelp av en terapeut, smiler Itland. – Mange opplever at de raskt klarer å la negative tanker ligge. Det handler ikke om å undertrykke dem, for det krever masse negativ energi. Jo mer man prøver å ikke tenke på noe, jo lettere vil negative tanker og følelser dukke opp. Jeg ber pasienten om å ikke å tenke på en rød kanin i to minutter. Det er vanskelig selv om dette ikke er noe de har tenkt på så ofte på før, og illustrerer hvordan hjernen virker.
Itland vil vise meg en øvelse som viser hvordan man kan forholde seg til triggertanker uten å bli slukt av dem. Hun ber meg gå bort til vinduet. Vi er noen etasjer over bakkeplan, så jeg skuer utover Vinderens hustak samt veien nedenfor. Så finner hun fram en svart sprittusj og skriver ordet «jobb» på vinduet med stor skrift og midt i synsfeltet mitt.
– La oss si at jobb er din trigger, at du blir stressa hver gang du tenker på jobben, forklarer hun. – Ser du ordet jeg skrev på vinduet foran deg?
Jeg nikker.
– Kan du se gjennom det, hva som foregår bak ordet?
Jeg svarer at jo, ordet er jo skrevet på glass, så jeg ser jo verden der ute samtidig.
Så ber Itland meg beskrive hva jeg ser. Er det hus? Mennesker? Biler? Bevegelser? Fugler? Hvor mange vinduer har husene til sammen, kan jeg telle dem? Jeg henger med, lar henne styre fokuset mot konkreter langt der borte. Noen er rett bak ordet på vinduet, mens andre er over, under eller ved siden av. Når vi er ferdige, spør hun om ordet på ruta var like tydelig hele tiden. Jeg innser at nei, det forble jo i synsfeltet, men det ble ikke hovedfokus.
Hovedfokus var å telle vinduer på husene og se etter mennesker nede på gata, slik hun bad meg om.
– Alle greier denne øvelsen, nikker Itland. – Det viser at alle kan klare å fokusere på verden bak triggerordet, også når ordet er i tankeform. Mange føler de går med sånn stor, svart, feit tusjskrift foran seg hele dagen, og de tror triggerordet må vekk før de kan få det bedre. Men da er vi tilbake til fokusproblematikken, at man nærer triggeren ved å prøve å dytte den vekk. Hvis man bare lar triggeren være der og heller fokuserer på det man gjør her og nå, så vil de vonde følelsene blekne over tid. Angstanfall og tunge tanker vil gå fortere over.
(Artikkelen forts. under bildet)
Er MCT for alle?
Itlands erfaring er at MCT er effektivt mot angst, depresjon og posttraumatisk stress (PTSD). Men ved for eksempel panikkangst, kan kognitiv atferdsterapi virke like godt.
– Her har man utviklet gode metoder for å hjelpe pasientene til å stole på at angsten ikke er farlig, at de kan la den komme uten at noe farlig skjer. Dette kan gjøre det enklere å slippe kontrollen slik at man lettere kan jobbe med fokusbytte via MCT. Når det gjelder PTSD, viser forskning at kognitiv terapi som innebærer eksponering gjennom å dukke detaljert ned i traumene, kan retraumatisere enkelte. Vi vet dessverre ikke hvorfor dette skjer, eller hvilke pasienter som vil bli verre av denne typen behandling. Generelt er det viktig at pasienten er klar hvis man skal drive eksponeringsterapi, og at man følger en gjennomtenkt plan for eksponering der målet er å lære noe nytt. Det hjelper ikke å bare kaste pasienten til løvene uten en plan, det vil ofte virke mot sin hensikt.
– For dem som blir verre av eksponeringsterapi, vil MCT kunne passe bedre og være mer skånsomt siden man ikke behøver å gå inn i selve traumedetaljene.
– Dessverre finnes det ingen MCT-terapeuter med refusjonsordning, så det blir fort dyrt å oppsøke slik terapi, sukke Itland. – Det er stort sett de tradisjonelle psykodynamiske psykoterapeutene som får slike avtaler. Det er synd at det er så lite variasjon i det offentlige støttetilbudet. Det er også få terapeuter med refusjonsordning som driver med kognitiv adferdsterapi, selv om det har vært en anerkjent metode lenge og er hyppig etterspurt. Det gjør at pasientene ofte må betale både kognitiv og metakognitiv behandling selv.
Forskning viser rask effekt
Det finnes ennå ingen langtidsstudier på MCT. Men en fersk studie utført ved NTNU/St. Olavs hospital viser at 85 prosent av dem med generalisert angstlidelse ble friske eller vesentlig bedre etter 12 timer med MCT. Det er klart bedre resultater enn ved bruk av kognitiv adferdsterapi.
– Det ser ut som MCT virker raskere, men vi vet ikke hvor lenge den gode effekten varer. De lengste studiene er gjort over to år, og det ser ut som effekten holder seg godt. Også pasienter med mye komorbiditet, som betyr at de har mange lidelser på én gang, ser ut til å ha godt utbytte av MCT. En studie viste at MCT fungerte betydelig raskere enn kognitiv terapi på nettopp pasienter med lang fartstid i psykisk helsevern. De hadde vært innom mange ulike behandlingsmetoder uten å bli bedre. Først da de sluttet å grave i fortiden og heller lærte nye måter å forholde seg til symptomer, tanker og verden på her og nå, ble de bedre.
